乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程

2018-08-20 來(lái)源：小貝殼shell 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：所有在門診初次產(chǎn)檢的孕婦，按要求篩查乙型肝炎、梅毒和艾滋病，其中乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc；若HBsAg陰性，提供檢測(cè)結(jié)果咨詢，并指導(dǎo)常規(guī)孕期保?。蝗鬑BsAg陽(yáng)性，需繼續(xù)評(píng)估乙型肝炎相關(guān)病情。

母嬰傳播是乙型肝炎病毒（HBV）的重要傳播途徑，加強(qiáng)慢性HBV感染孕婦及其所分娩嬰兒的規(guī)范化管理是切斷母嬰傳播的有效途徑，為規(guī)范我國(guó)HBV母嬰阻斷臨床管理，我們組織感染病學(xué)、肝病學(xué)、免疫學(xué)與產(chǎn)科學(xué)專家參照國(guó)內(nèi)外公認(rèn)乙型肝炎防治指南和最新研究成果形成《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》，包括從初次產(chǎn)檢的篩查到嬰兒乙型肝炎免疫接種效果的評(píng)價(jià)，共10個(gè)連續(xù)的環(huán)節(jié)。

1.篩查

所有在門診初次產(chǎn)檢的孕婦，按要求篩查乙型肝炎、梅毒和艾滋病，其中乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc；若HBsAg陰性，提供檢測(cè)結(jié)果咨詢，并指導(dǎo)常規(guī)孕期保?。蝗鬑BsAg陽(yáng)性，需繼續(xù)評(píng)估乙型肝炎相關(guān)病情。

2.評(píng)估

對(duì)于HBsAg陽(yáng)性的孕婦，需進(jìn)一步檢測(cè)HBVDNA水平、肝功能生化指標(biāo)和上腹部超聲。

（1）若HBVDNA陽(yáng)性，排除其他相關(guān)因素后，出現(xiàn)ALT顯著異常，≥5×正常值上限（ULN），或診斷為肝硬化者，在充分溝通和知情同意的情況下，經(jīng)感染科醫(yī)生或肝病科醫(yī)生評(píng)估后，建議給予替諾福韋酯（TDF）或替比夫定（LdT）進(jìn)行抗病毒治療；

（2）若HBVDNA陽(yáng)性，ALT在≥2×ULN~＜5×ULN時(shí)可繼續(xù)觀察，如果觀察期間ALT≥5×ULN，則按2（1）處理；如果ALT＜2×ULN，則按2（3）處理；如果隨訪至妊娠24周ALT仍在≥2×ULN~＜5×ULN，在充分溝通和知情同意的情況下，給予TDF或LdT進(jìn)行抗病毒治療；

（3）若HBVDNA陽(yáng)性，ALT正?；騼H輕度異常（ALT＜2×ULN）、無(wú)肝硬化表現(xiàn)，建議暫不處理，繼續(xù)隨訪觀察。在隨訪期間，如果出現(xiàn)ALT持續(xù)升高（ALT≥2×ULN），則根據(jù)ALT水平按2（1）或2（2）處理，注意加查總膽紅素（TBil）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）。

3.妊娠期管理

肝功能正常或輕度異常的未服用抗病毒藥物的孕婦，在妊娠中期檢測(cè)HBVDNA水平（推薦用高靈敏試劑檢測(cè)），根據(jù)HBVDNA水平，決定是否需要進(jìn)行抗病毒治療，以阻斷母嬰傳播。

（1）若孕婦HBVDNA≥2×10^6IU/ml，在充分溝通和知情同意的情況下，可于妊娠24~28周給予TDF或LdT進(jìn)行抗病毒治療。分娩前應(yīng)復(fù)查HBVDNA，以了解抗病毒治療效果及母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)；

（2）若孕婦HBVDNA＜2×10^6IU/ml，則不予干預(yù)，繼續(xù)觀察。

4.分娩管理

（1）分娩方式：分娩方式與母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有確切關(guān)系，根據(jù)產(chǎn)科指征決定分娩方式；

（2）新生兒處理：新生兒出生后立即移至復(fù)蘇臺(tái)，離開母血污染的環(huán)境；徹底清除體表的血液、黏液和羊水；處理臍帶前，需再次清理、擦凈臍帶表面血液等污染物，按操作規(guī)程安全斷臍。

5.停藥時(shí)機(jī)

以阻斷母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產(chǎn)后即可停藥；以治療乙型肝炎為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產(chǎn)后不建議停藥，停藥標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)機(jī)可參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中相關(guān)內(nèi)容。

6.嬰兒免疫

（1）出生12h內(nèi)，在大腿前部外側(cè)肌肉或上臂三角肌內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）100IU；

（2）同時(shí)在另一側(cè)大腿前部外側(cè)肌肉或上臂三角肌內(nèi)注射重組酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，在嬰兒1月齡和6月齡時(shí)分別注射第2和第3針乙型肝炎疫苗（各10μg/0.5ml）；

（3）若嬰兒第2針乙型肝炎疫苗延遲時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)，則盡快補(bǔ)打第2針，第3針仍在6月齡時(shí)注射；若超過(guò)3個(gè)月，應(yīng)盡快接種第2針疫苗，至少間隔2個(gè)月后可接種第3針；

（4）低體質(zhì)量?jī)海ǎ?000g）或早產(chǎn)兒的免疫接種：低體質(zhì)量?jī)海ǎ?000g）或早產(chǎn)兒于出生12h內(nèi)接種HBIG100IU+重組酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，并于1、2和7月齡各注射一針乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml；

如母親HBsAg不詳，則按母親HBsAg陽(yáng)性處理，即于出生12小時(shí)內(nèi)接種HBIG100IU+乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，同時(shí)盡快檢測(cè)母親HBsAg，如母親HBsAg陽(yáng)性，嬰兒于1、2和7月齡各注射一針乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml；

如母親HBsAg陰性，出院時(shí)或1月齡時(shí)接種乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，并在2和7月齡各注射一針乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml。

注意在完成三針乙型肝炎疫苗注射后1個(gè)月，檢測(cè)HBsAg和抗-HBs，了解免疫應(yīng)答和HBV母嬰阻斷情況。

7.母乳喂養(yǎng)

（1）母親未服用抗病毒藥物者，新生兒接受規(guī)范的聯(lián)合免疫之后，可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；如母乳喂養(yǎng)期間母親出現(xiàn)乙型肝炎活動(dòng)，可參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中慢性乙型肝炎患者管理辦法處理；

（2）以阻斷母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后停藥，可以母乳喂養(yǎng)；

（3）以治療乙型肝炎為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后繼續(xù)用藥，由于乳汁中存在少量的抗病毒藥物對(duì)嬰兒的安全性尚不清楚，目前不建議母乳喂養(yǎng)。但有研究表明，TDF在乳汁中藥物含量少、毒性有限。

8.母親產(chǎn)后隨訪

（1）產(chǎn)后繼續(xù)服用抗病毒藥物者，按慢性乙型肝炎患者的隨訪方案進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月復(fù)查肝功能、HBVDNA；每6個(gè)月復(fù)查乙型肝炎血清標(biāo)志物、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝臟瞬時(shí)彈性成像檢查；

（2）產(chǎn)后停藥者及未服用抗病毒藥物者，產(chǎn)后6~8周復(fù)查肝功能、HBVDNA。如果肝功能正常，以后每3~6個(gè)月復(fù)查肝功能、HBVDNA。如果肝功能異常，可參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中乙型肝炎患者管理辦法處理。

9.嬰兒隨訪

嬰兒完成乙型肝炎全程免疫接種1個(gè)月后，抽靜脈血查HBsAg和抗-HBs，如HBsAg陽(yáng)性，加查HBVDNA和肝功能。

10.嬰兒乙型肝炎免疫接種效果評(píng)價(jià)

嬰兒完成乙型肝炎全程免疫接種1個(gè)月后隨訪：

（1）免疫接種失敗，發(fā)生母嬰傳播：HBsAg陽(yáng)性，伴或不伴HBeAg陽(yáng)性，以后按HBV感染者進(jìn)行隨訪；

（2）免疫接種無(wú)應(yīng)答：HBsAg和抗-HBs均為陰性，無(wú)論抗-HBe及抗-HBc陽(yáng)性與否，建議檢查HBVDNA，如果HBVDNA為陰性，則使用重組酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，重復(fù)0-1-6程序，完成復(fù)種后1個(gè)月，檢測(cè)HBsAg和抗-HBs，了解免疫應(yīng)答和HBV感染情況；

（3）免疫接種成功：如果HBsAg陰性，同時(shí)抗-HBs陽(yáng)性表明免疫接種成功。如果抗-HBs＜100mIU/ml，為低應(yīng)答；如果抗-HBs≥100mIU/ml，為中強(qiáng)應(yīng)答。