乙肝小三陽孕期為什么會(huì)出現(xiàn)肝病活動(dòng)？

2018-08-07 來源：北京地壇掌上健康標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：大多數(shù)慢性乙肝病毒感染者感染后的自然發(fā)展規(guī)律分為4期：免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期和再活動(dòng)期。

最近我收到一位小三陽準(zhǔn)媽媽的來信，說她是乙肝“小三陽”，在懷孕前肝功能正常，病毒復(fù)制量也很低。然而，她今年懷孕后卻出現(xiàn)了問題：病毒復(fù)制量逐漸升高，肝功能也異常了。

她來信問我：為什么懷孕后她的肝病開始活動(dòng)？

慢性乙肝病毒感染后的發(fā)展規(guī)律

要講清乙肝小三陽準(zhǔn)媽媽孕期為什么會(huì)出現(xiàn)肝病活動(dòng)這一問題，我們首先得談?wù)劼砸腋尾《靖腥竞蟮淖匀话l(fā)展規(guī)律

大多數(shù)慢性乙肝病毒感染者感染后的自然發(fā)展規(guī)律分為4期：免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期和再活動(dòng)期。

自幼感染乙肝病毒時(shí)，一般處于“免疫耐受期”。這是因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)沒有認(rèn)清乙肝病毒這一入侵之?dāng)?，與乙肝病毒“和平共處”，容忍耐受，沒有改動(dòng)清除病毒的“戰(zhàn)爭(zhēng)”。因此，感染者病毒復(fù)制量很高，HBVDNA常常大于＞2×106IU/ml，乙肝五項(xiàng)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果為e抗原陽性、e抗體陰性的“大三陽”狀態(tài)，而肝功能正常，肝組織沒有明顯炎癥或炎癥和纖維化程度很輕。

隨著年齡增長，機(jī)體免疫系統(tǒng)“發(fā)現(xiàn)”了入侵的乙肝病毒，開始對(duì)感染病毒的肝細(xì)胞發(fā)動(dòng)免疫“戰(zhàn)爭(zhēng)”，進(jìn)入“免疫清除期”。此期的感染者仍為乙肝“大三陽”，病毒復(fù)制量也很高。由于長期的免疫耐受狀態(tài)，大多數(shù)慢性乙肝病毒感染者體內(nèi)的免疫功能往往不能有效地清除乙肝病毒，免疫戰(zhàn)爭(zhēng)的結(jié)果常常是“兩敗俱傷”，肝細(xì)胞受到嚴(yán)重破壞。

盡管免疫系統(tǒng)完全清除乙肝病毒的可能性很低，但有時(shí)也會(huì)勝出一頭，抑制住乙肝病毒在體內(nèi)的瘋狂復(fù)制，使病毒不得不停止復(fù)制和放棄e抗原的產(chǎn)生，難以“組裝”出完整的病毒顆粒。這時(shí)感染者的血清中e抗原轉(zhuǎn)為陰性，e抗體出現(xiàn)，成為“小三陽”狀態(tài)，血中的HBVDNA很低或檢測(cè)不到，肝功能正常。這就是乙肝病毒感染自然史中的第三期——“非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期(簡(jiǎn)稱：非活動(dòng)期)”。這一期是慢性乙肝病毒感染者最安全的一期，發(fā)生肝硬化和肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少。乙肝病毒感染的女性如果在此期懷孕，幾乎100%能夠阻斷成功。國外一些醫(yī)生甚至主張：對(duì)這樣的母親所生寶寶在出生時(shí)可以不用注射乙肝免疫球蛋白進(jìn)行主動(dòng)免疫，只需接種乙肝疫苗。那位來信的乙肝準(zhǔn)媽媽在孕前即處于此期。

乙肝小三陽準(zhǔn)媽媽孕期肝病再活動(dòng)的可能機(jī)制

我們可以把非活動(dòng)期比喻成為乙肝病毒的“冬眠期”。因?yàn)榇藭r(shí)的病毒并沒有被清除，而是受到免疫功能的抑制暫時(shí)縮了頭，不敢輕舉妄動(dòng)了。但是它們并不甘心失敗，只要遇到時(shí)機(jī)，就會(huì)“東山再起”，再度發(fā)動(dòng)“戰(zhàn)爭(zhēng)”，進(jìn)入第四期——“再活動(dòng)期”。在此期，乙肝病毒發(fā)生了一些小小的變化，e抗原可以為陽性或仍為陰性，但病毒卻開始復(fù)制，肝臟內(nèi)免疫戰(zhàn)爭(zhēng)再起，肝功能也隨之出現(xiàn)異常。

導(dǎo)致非活動(dòng)期乙肝小三陽感染者肝病再活動(dòng)的原因很多。首先是年齡因素。隨著年齡的增長，免疫系統(tǒng)的監(jiān)督和清除能力減弱，稍有疏忽，病毒就有可能抬頭。所以，乙肝病毒的再活動(dòng)大多發(fā)生在40歲以上的人群中。另外，飲酒、藥物損傷、緊張與勞累、工作壓力、慢性疾病、惡性腫瘤、使用免疫抑制劑或抗腫瘤藥物等因素都可能降低免疫系統(tǒng)對(duì)乙肝病毒的抑制作用，導(dǎo)致乙肝病毒乘虛再起。懷孕也是導(dǎo)致免疫系統(tǒng)發(fā)生變化的原因之一。

非活動(dòng)期乙肝小三陽的準(zhǔn)媽媽在懷孕后體內(nèi)的內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)都會(huì)發(fā)生很大的變化。首先，準(zhǔn)媽媽在孕期會(huì)自動(dòng)降低免疫防護(hù)“級(jí)別”，來容忍和保護(hù)自來父親體內(nèi)的基因和抗原物質(zhì)不受清除。這一現(xiàn)象被稱為孕期的“免疫容忍”狀態(tài)。這種“免疫容忍”狀態(tài)有可能被乙肝病毒“利用”，趁機(jī)開始活動(dòng)。另外，在孕期母體的腎上腺激素水平升高，內(nèi)分泌也發(fā)生了很大的變化，再加上孕期母親的肝臟負(fù)擔(dān)增加，這些因素都有可能成為乙肝病毒再活動(dòng)的可乘之機(jī)。2015年，我和婦產(chǎn)科的醫(yī)生曾對(duì)我們醫(yī)院的23例非活動(dòng)期乙肝小三陽孕媽媽的臨床情況進(jìn)行了分析[1]：95.7%患者從孕早期即發(fā)現(xiàn)HBVDNA反彈；隨著HBVDNA反彈，68.6%的患者出現(xiàn)ALT異常，但ALT的峰值主要發(fā)生在懷孕的中-晚期和產(chǎn)后。23例患者中有9例患者(39.1%)ALT升高到正常值上限的2倍以上，其中5例在孕期住院治療，1例在產(chǎn)后住院治療。

盡管乙肝病毒感染的非活動(dòng)期乙肝女性懷孕的最佳時(shí)期，但仍不可以掉以輕心，在孕期應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)HBVDNA和肝功能，防止肝病再活動(dòng)。