梅毒仍然是世界范圍內(nèi)最常見的先天性感染，如未經(jīng)治療將對孕婦和胎兒造成嚴(yán)重的后果。最近，美國先天性梅毒的病例數(shù)在增加。這樣，生育年齡女性梅毒的識別和規(guī)范治療必須成為當(dāng)務(wù)之急。高?；颊咴趪a(chǎn)期保健開始的時候就應(yīng)該進(jìn)行梅毒檢測，并在晚孕期再次檢測。目前有2種可用的診斷算法，醫(yī)生應(yīng)該注意檢測實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用的是哪一種算法。梅毒檢測陽性的女性應(yīng)該進(jìn)行病史采集和查體，同時要對其他包括HIV在內(nèi)的性傳播疾病進(jìn)行檢測。梅毒血清固定可能會出現(xiàn)在已經(jīng)經(jīng)過足夠治療的患者中，但非特異性梅毒螺旋體滴度持續(xù)較低（<1:8）。無論妊娠階段，梅毒在任意期別都可能感染胎兒，在妊娠20周后有時能通過超聲識別。最常見的超聲發(fā)現(xiàn)包括肝腫大和胎盤增大，還可能有大腦中動脈收縮期峰值流速增加（提示胎兒貧血），腹水和胎兒水腫。伴有超聲異常時，在梅毒治療期間以及胎兒治療失敗時胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)較高。我們推薦在胎兒可活時，于治療前進(jìn)行超聲檢查。妊娠期間推薦的治療為芐星青霉素G，依CDC指南根據(jù)孕婦感染的期別進(jìn)行治療。青霉素過敏的女性應(yīng)該進(jìn)行脫敏治療，然后采用合適其梅毒分期的方案進(jìn)行青霉素治療。44%接受治療的孕婦會出現(xiàn)吉海（Jarisch-Herxheimer，JH）反應(yīng)，可能會引起宮縮、胎兒心率異常，受累最嚴(yán)重的妊娠甚至?xí)霈F(xiàn)胎死宮內(nèi)。我們推薦所有胎兒可活的病例在接收臨產(chǎn)和分娩的病房接受第一劑芐星青霉素G的注射治療，進(jìn)行至少24小時的持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。之后，剩下的芐星青霉素G劑量可以在門診給藥。孕婦滴度下降的比率與妊娠結(jié)局并不相關(guān)。因此，規(guī)范的梅毒治療后，應(yīng)該每月檢測滴度，以確認(rèn)沒有4倍的升高，否則就提示治療失敗或者再次感染。

概述

梅毒是一種古老的感染，已困擾了人類數(shù)個世紀(jì)。青霉素為梅毒的治療帶來了革命，大幅度降低了各期別梅毒的威脅。然而，雖然這一治療應(yīng)用已超過了70年，梅毒仍然是一個重大的全球健康問題。2015年11月13日，CDC報(bào)告美國2012年到2014年先天性梅毒（Congenitalsyphilis，CS）的發(fā)生率增加了38%。同一時期，女性一期和二期梅毒的發(fā)生率在全美范圍內(nèi)同時增加了22%。發(fā)生率增長的原因目前還沒有完全清楚，但這表明婦產(chǎn)科醫(yī)生急需認(rèn)識、診斷和治療梅毒。本文對妊娠合并梅毒的臨床表現(xiàn)、診斷和處理做一綜述。

流行病學(xué)

梅毒是由梅毒螺旋體引起的，是高度能動的螺旋狀革蘭氏陰性菌，是世界范圍內(nèi)最常見的先天性感染。25%的梅毒合并妊娠可能導(dǎo)致死產(chǎn)、流產(chǎn)或其他不良妊娠結(jié)局。盡管如此，CS很大程度上是可預(yù)防的疾病，需要妊娠期間安全的性行為，對梅毒的識別、檢測和及時的治療。

2007年，WHO發(fā)起了到2015年消除梅毒的倡議，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)95%的孕婦檢測梅毒，95%血清梅毒陽性孕婦能接受治療。很多國家如古巴、泰國、亞美尼亞、白俄羅斯和摩爾多瓦已經(jīng)實(shí)現(xiàn)消除梅毒，而美國CS的發(fā)生率卻在增長。事實(shí)上，從2001年開始，2014年報(bào)道的CS發(fā)生率最高，共有458例CS，每100,000例活產(chǎn)中有11.6例。2013年到2014年期間CS的病例增加了38%，這是同時期女性一期或二期梅毒發(fā)生率增加23%的反應(yīng)。

妊娠合并梅毒病例已發(fā)現(xiàn)存在很大的人種差異。非裔美籍女性是受影響最嚴(yán)重的人群。同樣，2014年半數(shù)的CS病例發(fā)生在非裔美籍女性所生的嬰兒（38.2/100,000活產(chǎn)，為白色人種發(fā)病率的10倍）。

在地理上，CS的發(fā)生率在所有的區(qū)域都在增加，其中增長最多的是美國東北部（74%）和西部（64%）。雖然南部增長率為不大的9%，但南部仍是美國這一疾病負(fù)擔(dān)最重的地區(qū)。

CS病例增加的原因不明，但很可能是多因素的。根據(jù)CDC的數(shù)據(jù)，2014年458位沒有產(chǎn)前檢查的女性有21.8%分娩了CS嬰兒。在接受產(chǎn)前檢查的女性中，43%沒有接受產(chǎn)前治療，17%在分娩前30天內(nèi)接受了治療。沒有治療的女性雖然接受了產(chǎn)前檢查，但15.6%從沒有做過檢測，38.5%在妊娠期間發(fā)生了梅毒血清轉(zhuǎn)換。這些發(fā)現(xiàn)突顯了降低CS發(fā)病率的一些主要障礙，包括產(chǎn)前檢查的通路，妊娠期間篩查或診斷的缺乏，以及沒有提供充足的治療。

梅毒的分期和臨床表現(xiàn)

梅毒經(jīng)性接觸傳播，螺旋體在臨床癥狀出現(xiàn)前穿透粘膜或者經(jīng)皮膚的擦傷播散。潛伏期是21天至6個月。一期病損或無痛性下疳，在接種部位出現(xiàn)。如果沒有治療，下疳平均會在4-6周內(nèi)自發(fā)緩解。局部的淋巴結(jié)病變伴隨一期病變，在一期病變緩解后持續(xù)數(shù)月。淋巴結(jié)、質(zhì)硬、非化膿性且無痛。一期病變常常被忽視。

二期梅毒在未治療的一期病變后6-8周出現(xiàn)，有全身和局部的粘膜皮膚病變伴隨著全身臟器和軀體的表現(xiàn)。這些臨床表現(xiàn)可以很輕微，有些患者甚至沒有可識別的二期病變就進(jìn)入了潛伏期。表1列出了二期梅毒的大量臨床癥狀。如果沒有治療，二期梅毒在1-6月內(nèi)會自發(fā)緩解。

此后，患者進(jìn)入梅毒的潛伏期，沒有臨床癥狀但血清檢測為陽性。早期潛伏梅毒是指在感染1年內(nèi)的發(fā)生的潛伏梅毒，而晚期潛伏梅毒是指在感染1年后。未知疾病持續(xù)時間的梅毒是指感染時間不明確的潛伏期梅毒。除了早期潛伏梅毒外，潛伏梅毒不通過性傳播但能垂直傳播。沒有治療的早期潛伏梅毒，高達(dá)25%的患者可能出現(xiàn)二期癥狀的反復(fù)，這樣性傳播仍然可能發(fā)生。

高達(dá)三分之一的未治療患者會進(jìn)展為三期梅毒。包括皮膚、粘膜和骨骼的良性肉芽腫病變，以及主動脈受累（心血管梅毒）。死亡病例大多數(shù)是三期梅毒，因心血管受累死亡。

神經(jīng)梅毒可以發(fā)生在梅毒的任何期別。評估基于臨床疑診，包括在梅毒檢測陽性背景下發(fā)生的精神狀態(tài)的改變。診斷需要腰穿出現(xiàn)陽性的性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（venerealdiseaseresearchlaboratory，VDRL）或除外其他診斷的腦脊液糖水平升高和蛋白降低。雖然二期梅毒的患者高達(dá)30-40%有腦脊液結(jié)果異常的記錄，但并不推薦對沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者進(jìn)行神經(jīng)梅毒的評估和治療。所有HIV陽性的患者應(yīng)該進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，而那些診斷了神經(jīng)梅毒的患者應(yīng)該進(jìn)行HIV檢測。

妊娠不影響梅毒的病程，但梅毒會顯著影響妊娠的過程。孕婦的疾病期別不因妊娠而改變，但早期梅毒和潛伏期梅毒不經(jīng)治療分別會有>50%和35%的嬰兒臨床受累。妊娠期未治療會使不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)提高到12倍。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，妊娠期未治療76.8%有不良妊娠結(jié)局，而沒有感染的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率僅為13.7%。與沒有感染的妊娠相比，即使經(jīng)過治療發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著升高。

檢測

梅毒螺旋體感染一直以來都是特別的診斷挑戰(zhàn)。梅毒螺旋體不能在體外培養(yǎng)，在顯微鏡的亮視野下也不可見。此外，沒有FDA認(rèn)可的分子分析檢測技術(shù)可用。雖然顯微鏡暗視野下的直接病原體檢測可以在感染的早期提供推定診斷，但暗視野顯微鏡并不能廣泛應(yīng)用且臨床實(shí)踐中遇到的絕大多數(shù)梅毒病例是沒有癥狀的。因此，梅毒診斷依賴于血清學(xué)檢測，包括非特異性梅毒螺旋體抗體和特異性梅毒螺旋體抗體。

非特異性梅毒螺旋體檢測（Nontreponemaltests，NTTs）包括快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（rapidplasmareagin，RPR）和性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（venerealdiseaseresearchlaboratory，VDRL），檢測被感染破壞的宿主細(xì)胞釋放的心磷脂IgM和IgG抗體。這些檢測能定性或隨著疾病活動程度滴度增加，隨著充分的治療滴度降低。與潛伏梅毒相比，一期和二期梅毒的NTT滴度較高。大部分個體經(jīng)充分的治療后會轉(zhuǎn)換為血清無反應(yīng)，雖然有些患者將會持續(xù)梅毒血清固定。這種情況是持續(xù)的NTT低滴度（<1:8）而沒有疾病活躍，這在潛伏感染較常見。這些NTTs的敏感性相應(yīng)地取決于感染的期別。在極早期和極晚期的感染中敏感性較低，在二期梅毒中敏感性最高。NTTs的陽性和陰性預(yù)測值取決于被檢測的人群，重要的是，NTT的假陽性與妊娠相關(guān)。

TT檢測包括了所有檢測梅毒螺旋體的IgM和IgG的特異性抗體。這些檢測能確認(rèn)之前梅毒螺旋體的感染，但不能區(qū)分活躍病例和經(jīng)過治療的病例?？傊?，TT檢測在感染清除之后仍會終身有反應(yīng)性。最常用的TT檢測是螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（theTpallidumparticleagglutinationassay，TP-PA）和熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)（thefluorescenttreponemalantibodyabsorptionassay，F(xiàn)T-ABS)。最近在梅毒螺旋體抗體檢測方面的進(jìn)展產(chǎn)生了一些高敏感性和高特異性的TT檢測，都是自動適應(yīng)高通量檢測。包括了酶聯(lián)免疫吸收試驗(yàn)、化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)（chemiluminescenceimmunoassay，CIA）和多路復(fù)用珠酶免疫試驗(yàn)（enzymeimmunoassay，EIA）等形式。這些檢測的特異性與TP-PA和FT-ABS相當(dāng)，但對于早期梅毒的診斷敏感性更好，而早期梅毒采用TP-PA、FT-ABS和TTs等有時會漏診。

由于每一種可用的梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測都有局限性，沒有一種檢測可被用來單獨(dú)診斷梅毒。因此，診斷算法由多種檢測組成。

使用了數(shù)十年的診斷算法被稱為“傳統(tǒng)算法”，以NTT篩查開始，如RPR，隨后是反應(yīng)性標(biāo)本經(jīng)梅毒螺旋體特異性檢測來確診。2009年一個新的算法被設(shè)計(jì)提出，就是“反向算法”。這一算法是以螺旋體特異性檢測（EIA或CIA）做篩查，反應(yīng)性樣本用定量RPR檢測，結(jié)果不符的樣本（那些RPR非反應(yīng)性）使用TP-PA來檢測輔助疾病和治療狀態(tài)的確認(rèn)。如果TP-PA陰性（tEIA/CIA，eRPR，eTP-PA），可能是疾病非常早期的階段或者是假陽性的EIA/CIA結(jié)果。事實(shí)上，KaiserPermanente的一項(xiàng)研究顯示妊娠期有53%的結(jié)果不符（tCIA/eRPR/eTP-PA），重復(fù)檢測結(jié)果為假陽性（轉(zhuǎn)化至eCIA/eRPR/eTP-PA）。盡管如此，對于梅毒高發(fā)人群或臨床高度可疑的病例，不符的結(jié)果更可能是早期梅毒，我們建議妊娠期間進(jìn)行治療而非重復(fù)檢測。更近一步，患者可能是潛伏梅毒但RPR陰性，這樣傳統(tǒng)算法篩查可能是陰性，使用反向算法則能被篩查出來。由于檢測結(jié)果存在假陽性的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在低危人群中，開醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)理解所開的那些檢測的特點(diǎn)，這點(diǎn)非常重要。很多的實(shí)驗(yàn)室提供反向算法，但如果實(shí)驗(yàn)室不能自動反應(yīng)出適合陽性螺旋體特異性檢測結(jié)果的確認(rèn)試驗(yàn)，作為醫(yī)生也有責(zé)任去做。圖4顯示了檢測的時間線，和傳統(tǒng)算法和反向算法的流程圖。

這兩種算法各有優(yōu)缺點(diǎn)，重要的是實(shí)驗(yàn)室要確立哪種算法最適于其人群需要。大容量實(shí)驗(yàn)室通常使用反向算法，利用高樣本量、自動化和客觀的檢測解讀。對低容量實(shí)驗(yàn)室，傳統(tǒng)算法可能更具有成本效應(yīng)，雖然需要對NTT進(jìn)行手動操作和主觀解讀。

任何一種試驗(yàn)算法都不能區(qū)分梅毒是否經(jīng)過治療。因此，當(dāng)患者螺旋體特異性和非特異性檢測結(jié)果都陽性的話，在沒有臨床癥狀的情況下，要鑒別是梅毒血清固定（之前梅毒經(jīng)過治療后持續(xù)低RPR滴度）還是潛伏梅毒。治療史和之前的RPR滴度可以幫助區(qū)分這兩種診斷，?？梢詮漠?dāng)?shù)鼗蛑莸墓残l(wèi)生部門獲得信息。有些患者之前的治療不充分或者治療方案和感染時間未知，我們推薦針對這些妊娠患者按照梅毒感染時長未知來治療。

先天性梅毒的預(yù)防和確認(rèn)基于謹(jǐn)慎的孕婦篩查。推薦對所有的女性在圍產(chǎn)保健開始時進(jìn)行梅毒檢測，但只有特定的一些州在晚孕期有強(qiáng)制檢測。關(guān)于檢測的頻率，服務(wù)提供者們應(yīng)該熟悉各自州的法律。選擇性的篩查基于州法律、區(qū)域的發(fā)病率和依據(jù)管理指南和CDC建議的患者高危因素；即使如此，沒有廣泛的晚孕期檢測，梅毒的真實(shí)發(fā)病率也不可知。獲得性梅毒感染高危的女性，應(yīng)該在28周-32周之間進(jìn)行檢測，分娩的時候再做一次。

多個研究已經(jīng)展示了圍產(chǎn)期開始的時候進(jìn)行梅毒篩查的性價比。最近，重復(fù)檢測的性價比已經(jīng)被評估。我們鼓勵所有妊娠女性在晚孕期重復(fù)檢測梅毒。

胎兒梅毒的超聲發(fā)現(xiàn)和病理生理

梅毒的垂直傳播可以發(fā)生在梅毒的各個期別和妊娠的各個孕期。早期梅毒沒有治療的情況下>50%發(fā)生胎兒感染，而沒有治療的潛伏梅毒胎兒感染的發(fā)生率為35%。全面徹底的胎兒超聲是目前評估胎兒感染最常見的方法。超聲下特征性的胎兒異常是由于對梅毒螺旋體的劇烈炎癥反應(yīng)，但由于20周前胎兒的免疫系統(tǒng)尚未成熟一般看不到。經(jīng)超聲檢查提示有胎兒感染證據(jù)的妊娠在治療期間及胎兒治療失敗都有較高的胎死宮內(nèi)發(fā)生率。

超聲異常提示胎兒梅毒能被看到是在妊娠20周以后，這些異常，按發(fā)生頻率遞減排列，包括：

肝腫大（80%）

胎兒大腦中動脈（MCA）多普勒超聲收縮期流速峰值提高提示貧血

胎盤增大（27%）

羊水過多（12%）

腹水（10%）和胎兒水腫

胎兒梅毒的病理生理由Hollier等在2001年第一次闡述，2014年由Rac等完善。胎兒梅毒有早期肝和胎盤受累的特點(diǎn)，繼而是羊水感染和血液系統(tǒng)功能障礙，最終出現(xiàn)腹水和胎兒IgM的產(chǎn)生。由于孕婦梅毒不治療期別會進(jìn)展，會有更多的異常出現(xiàn)。梅毒經(jīng)充分治療后，胎兒梅毒的MCA多普勒異常和腹水首先消失，最先出現(xiàn)的胎盤增大和肝腫大最后消失。根據(jù)胎兒超聲異常的發(fā)生率，下面這些結(jié)構(gòu)/成分在對梅毒活躍女性超聲檢查時應(yīng)該看到并記錄：

肝臟長度

胎盤厚度

MCA收縮期峰值流速

羊水指數(shù)

腹水或水腫的評估

對胎兒梅毒的表現(xiàn)了解甚少，可能是多種生理過程的結(jié)局，其病因可能導(dǎo)致臨床上可見的致病情況。肝大是急性梅毒性感染的結(jié)果，夸張地髓外造血、心源性肝淤血，或甚至是梅毒治療后產(chǎn)后研究中看到的治療悖論。胎盤增大源于梅毒感染后胎盤絨毛的炎癥和增大。這些組織病理學(xué)改變導(dǎo)致了子宮胎盤阻力的增加，與胎兒感染的程度相關(guān)。梅毒的治療誘導(dǎo)急性血管灌注的改變，可能繼發(fā)于JH反應(yīng)。胎兒梅毒在血液系統(tǒng)可見的異常包括貧血和血小板減少。兩者都是發(fā)育中的胎兒和新生兒的特定情況，可能源自胎兒和成人紅細(xì)胞組分特點(diǎn)的差異，由胎兒感染誘發(fā)的胎兒造血的改變。

我們不推薦宮內(nèi)輸血，因?yàn)榻?jīng)芐星青霉素G充分治療后可以逆轉(zhuǎn)胎兒梅毒引起的血液系統(tǒng)異常。最后，超聲正常并不能除外先天性感染。Rac等發(fā)現(xiàn)分娩時接受先天性梅毒治療的新生兒12%在妊娠期間的超聲是正常的。要意識到先天性梅毒的特定表現(xiàn)如骨病變做超聲并不能檢測出來?；颊咦稍儜?yīng)該包括超聲的局限性以及分娩時謹(jǐn)慎查體除外新生兒感染，不論孕婦是否有治療史。

妊娠梅毒的治療

芐星青霉素G在妊娠期間高度有效，是妊娠合并梅毒和CS預(yù)防的唯一推薦治療用藥。研究發(fā)現(xiàn)芐星青霉素G妊娠期間清除孕婦梅毒可達(dá)99.7%，預(yù)防各個期別梅毒引起的CS的有效率達(dá)98.2%。

孕婦的治療在妊娠期間越早開始越好，不同期別的梅毒采用相應(yīng)CDC性傳播疾病指南推薦的劑量（表4）。證據(jù)一致顯示妊娠期間孕婦早期和充分的治療可使CS的發(fā)生率降到最低，并逆轉(zhuǎn)妊娠結(jié)局。如果BPG少用任一個劑量或兩次用藥間隔延遲超過了10天，整個治療方案要重新開始。同樣地，如果孕婦用了其他的方案而不是BPG或者無法做到充分的治療，推薦使用合適的青霉素方案重新治療。

對于一期、二期和早期潛伏梅毒，基于專家意見和臨床經(jīng)驗(yàn)，通常都推薦增加一個劑量的BPG。雖然沒有隨機(jī)對照研究來比較妊娠早期梅毒使用1劑和2劑青霉素，藥理理論上的收益支持多增加一次劑量。Nathan等研究了25位足月女性的血清BPG濃度，發(fā)現(xiàn)血清濃度≥0.018ug/mL（需要的殺螺旋體濃度）的女性在經(jīng)過一周之后濃度顯著降低。7天后，36%的血清濃度已經(jīng)低于需要的殺螺旋體的濃度。我們繼續(xù)推薦早期梅毒增加一劑BPG，尤其是>孕20周，但需要更多的研究來進(jìn)行確定妊娠期間最有效的治療，尤其是在全美BPG短缺的背景下。

在孕婦梅毒治療后，每月隨診NTT以確認(rèn)NTT滴度沒有4倍升高，而4倍升高是臨床認(rèn)為的顯著性滴度改變。我們這樣說是為了強(qiáng)調(diào)2個重要的點(diǎn)。首先，滴度的下降隨著不同期別的孕婦疾病狀態(tài)和妊娠期間治療時間的不同是會變化的，在最近的一項(xiàng)回顧性綜述中只有38%的孕婦分娩時會達(dá)到4倍下降。這樣，人類妊娠的長度看上去對于測量梅毒治療后充分的孕婦血清學(xué)反應(yīng)來說是不夠的。如果患者NTT滴度在妊娠的時候沒有4倍降低，、應(yīng)該在產(chǎn)后繼續(xù)血清監(jiān)測。其次也是最重要的一點(diǎn)，孕婦經(jīng)過充分的梅毒治療后滴度下降的程度對于胎兒治療的失敗是沒有預(yù)測性的。如果NTT滴度增加了4倍或者癥狀持續(xù)存在或者再次出現(xiàn)就要考慮孕婦治療是否失敗或有沒有再次感染?？梢芍委熓?yīng)該評估神經(jīng)梅毒并再次給予3個劑量BPG治療。如果診斷了神經(jīng)梅毒，患者就要相應(yīng)地進(jìn)行治療。

治療失敗

胎兒治療失敗定義為經(jīng)充分的孕婦治療后診斷為先天性梅毒。

胎兒治療失敗的危險(xiǎn)因素包括：

早期梅毒（<1年）

超聲異常提示胎兒梅毒

妊娠晚期的治療

治療的時機(jī)不影響孕婦的治愈率，但會影響CS的發(fā)生率。治療和分娩之間的間隔越短，CS的發(fā)生率越高，尤其是治療距離分娩≤30天。因此，孕婦充分治療的標(biāo)準(zhǔn)不僅僅是接受BPG治療的劑量數(shù)與梅毒的期別是否匹配，還包括治療開始的時間是否在分娩30天之前。

青霉素過敏

女性青霉素過敏應(yīng)該進(jìn)行脫敏治療，而后給予合適的青霉素方案治療。口服和靜脈脫敏方案都有描述。脫敏治療可以由有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行，或同時與過敏和免疫領(lǐng)域的專家一起執(zhí)行。妊娠期口服的脫敏方案可以在2015年CDC性傳播疾病治療指南中找到。

沒有足夠的證據(jù)提示其他抗生素可以有效地治療妊娠合并梅毒。多西環(huán)素和四環(huán)素妊娠期間都是禁忌，而大環(huán)內(nèi)酯類又與妊娠期間治療失敗相關(guān)，一方面是不穩(wěn)定的胎盤通過率，還有螺旋體的耐藥。頭孢曲松具有高度的殺螺旋體性，具有好的胎盤透過性，11位<20周的一期或二期梅毒的孕婦中應(yīng)用發(fā)現(xiàn)的治療有效率100%。但需要更多的證據(jù)來確認(rèn)頭孢曲松在整個孕期各期別梅毒治療的有效性，是否能成為安全的可替代選擇。

JH反應(yīng)（吉海反應(yīng)）

螺旋體感染的治療能導(dǎo)致JH反應(yīng)。這一反應(yīng)源于螺旋體的快速殺死過程中內(nèi)毒素、脂多糖、前列腺素和細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)。在非妊娠患者中，一期和二期梅毒JH反應(yīng)的發(fā)生率為95%，由于潛伏梅毒的螺旋體水平很低故而很少有癥狀。在神經(jīng)梅毒中，觀察發(fā)現(xiàn)12-75%病例有JH反應(yīng)。

臨床癥狀表現(xiàn)為一過性全身和局部的螺旋體疾病的惡化。發(fā)熱、心動過速、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)疼痛、咽喉炎、頭疼、白細(xì)胞增多伴隨淋巴細(xì)胞減少，還有皮膚病損的惡化的報(bào)道，從而造成了梅毒治療的“治療悖論”。癥狀會在梅毒治療后2-8小時開始出現(xiàn)，24小時后減輕。

治療是退熱和靜脈補(bǔ)液支持治療。已有提出用皮質(zhì)醇來降低反應(yīng)的強(qiáng)度，但是缺乏有效性的證據(jù)，尤其是在妊娠期。較小劑量逐漸增加青霉素的劑量看上去也不降低反應(yīng)的強(qiáng)度，因?yàn)镴H反應(yīng)是一種給予殺螺旋體最小劑量達(dá)到10U/kg就可能有的全或無的事件。

JH反應(yīng)在孕婦中的發(fā)生率高達(dá)44%，可能導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒心率異常和死產(chǎn)。在一期病變中發(fā)生率100%，二期梅毒發(fā)生率60%，不知道期別的患者發(fā)生率會超過一半。妊娠特異性的并發(fā)癥包括宮縮（56-67%）、胎動減少（67%）以及胎心減速（50%）。最主要的并發(fā)癥在治療后24小時將會緩解。對于胎兒可活的病例，第一劑BPG應(yīng)該考慮在接收臨產(chǎn)和分娩的病房注射，并進(jìn)行至少24小時的胎心監(jiān)護(hù)。胎心異常在治療前或治療期間出現(xiàn)，尤其是超聲異常的情況下，可能提示嚴(yán)重的胎兒受累。如果JH反應(yīng)誘發(fā)了早產(chǎn)，處理應(yīng)該遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科保健流程。胎心異常如果在妊娠≥34周時出現(xiàn)，尤其反復(fù)發(fā)生的減速宮內(nèi)復(fù)蘇無效，建議終止妊娠，同時胎兒（和媽媽）進(jìn)行產(chǎn)后治療。妊娠期預(yù)產(chǎn)期前胎心率異常的處理應(yīng)該個體化。剩下的BPG劑量可以在門診給藥，無需擔(dān)心JH反應(yīng)。妊娠梅毒的處理需要綜合方案，整合包括檢測結(jié)果、治療史、查體發(fā)現(xiàn)、疾病分期、診斷時的孕周以及治療前的超聲發(fā)現(xiàn)等信息。

推薦總結(jié)

在產(chǎn)前檢查開始的時候、孕晚期和分娩時進(jìn)行梅毒檢測

對所有的陽性檢測結(jié)果，采集病史并進(jìn)行體格檢查以確定梅毒期別

如果患者沒有癥狀，確認(rèn)既往感染是否經(jīng)過充分的治療，因?yàn)榛颊呖赡苁茄骞潭ǎ∟TT滴度<1:8）

如果充分的治療不能確認(rèn)或者滴度有≥4倍升高，進(jìn)行再次治療（感染時間未知的梅毒）

根據(jù)妊娠期梅毒的分期進(jìn)行治療；為了胎兒受益早期梅毒推薦2劑芐星青霉素。

如果胎兒已可活，進(jìn)行全面徹底的超聲檢查來評估胎兒梅毒。

如果胎兒已可活，在接收臨產(chǎn)和分娩的病房給予第一劑芐星青霉素，行24小時胎兒持續(xù)監(jiān)護(hù)。

有或沒有超聲異?；蛱核[，如果在孕婦治療時或治療前出現(xiàn)胎兒心率異常的證據(jù)，考慮行晚期早產(chǎn)終止妊娠并進(jìn)行治療。