梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的一種性傳播疾病，其危害大，可侵犯全身各器官，嚴重者甚至引起死亡。據(jù)WHO預計全球共有2500萬人感染梅毒，每年新發(fā)梅毒病例超過1100萬。近年來我國梅毒發(fā)病率也呈上升趨勢，我國CDC官方數(shù)據(jù)顯示2015年全國梅毒發(fā)病數(shù)為433974例，其發(fā)病率僅次于病毒性肝炎和肺結核，位居第三位，被列為我國法定的乙類重要傳染性疾病。此外，梅毒的先天傳播是發(fā)展中國家導致胎兒和圍產(chǎn)兒死亡的首要原因，而梅毒感染會增加HIV傳播和獲得，因此防控梅毒再次成為重要的全球性健康問題。由于梅毒檢測項目多、結果臨床解釋復雜、神經(jīng)梅毒診斷困難、梅毒伴HIV感染增多、梅毒治療藥物選擇問題、孕期梅毒治療問題和梅毒性伴診治等問題，影響了臨床醫(yī)務人員對梅毒的診斷和治療。為此，我們參考2015版美國最新梅毒診療指南，針對以上問題進行解讀。

　　1.梅毒血液學檢測問題

　　梅毒血液學檢查是梅毒診斷最常采用的檢測手段，分為非梅毒螺旋體抗體檢測和梅毒螺旋體抗體檢測。因為可能造成一期梅毒患者出現(xiàn)假陰性結果，以及未感染梅毒的人中出現(xiàn)假陽性結果，因此只用一種梅毒血清學檢測方法作為臨床診斷是不夠的。非梅毒螺旋體抗體檢測假陽性結果可出現(xiàn)在很多與梅毒無關的疾病或情況下，比如HIV感染、自身免疫性疾病、免疫接種、妊娠、注射吸毒和老年人等。因此，非梅毒螺旋體抗體檢測陽性者需要用梅毒螺旋體抗體檢測作進一步確證。非梅毒螺旋體抗體檢測的抗體滴度可能與疾病的活動度相關，并可用于治療后的隨訪，因此檢測結果應以定量形式報告。使用相同的非梅毒螺旋體抗體血清學試驗抗體滴度出現(xiàn)四倍變化具有臨床意義?；颊咧委煹暮罄m(xù)隨訪檢測，需要在同一個實驗室使用相同的檢測方法下進行，三種常用的非梅毒螺旋體抗體檢測結果不能直接進行比較。非梅毒螺旋體抗體試驗滴度通常在治療后下降，隨著時間延長也有可能轉(zhuǎn)陰；然而在一些人非梅毒螺旋體抗體滴度可持續(xù)相當長一段時間，該過程被稱為“血清固定”。無論治療或病情變化與否，梅毒螺旋體抗體檢測在多數(shù)患者體內(nèi)將終身陽性，因此梅毒螺旋體抗體滴度無法評估治療效果。約15％-25％的早期梅毒患者在治療后2-3年內(nèi)血清梅毒螺旋體抗體檢測可轉(zhuǎn)陰。一些綜合醫(yī)院臨床實驗室由于標本量多常使用自動化梅毒螺旋體抗體試驗如酶聯(lián)免疫法（EIA）或化學發(fā)光法（CIA）用于梅毒篩查，這種梅毒檢測可用于檢測先前治療過的、未治療的或治療不完全的梅毒患者，以及發(fā)生感染可能性低的假陽性結果的人。梅毒螺旋體抗體篩查試驗陽性的人應接受非梅毒螺旋體抗體定量檢測，以便用于指導患者的治療。如果非梅毒螺旋體抗體檢測陰性，實驗室應進行不同的梅毒螺旋體抗體試驗（選擇一個與原來檢測不同抗原的檢測方法）以確認最初的試驗結果。如果第二種梅毒螺旋體抗體檢測呈陽性，除非性生活史表明重新感染的可能，患者以往接受過治療則不需要進一步的治療。在這種情況下，推薦在2-4周后重復進行非梅毒螺旋體抗體試驗，以評估和排除梅毒早期感染。

　　2、神經(jīng)梅毒診斷問題

　　對于出現(xiàn)神經(jīng)梅毒臨床癥狀（如顱神經(jīng)功能障礙、聽覺或眼部異常、腦膜炎、中風、急性或慢性精神狀態(tài)改變、損失振動覺）的患者需要進一步進行CSF梅毒檢測。實驗室檢測有助于神經(jīng)梅毒的診斷，但目前沒有哪個的檢測方法可用于所有情況下神經(jīng)梅毒的診斷。神經(jīng)梅毒的診斷依賴于血清學試驗、CSF試驗（包括細胞計數(shù)、蛋白水平、VDRL和FTA-ABS）、神經(jīng)癥狀和體征結果的綜合分析。早期梅毒患者CSF的實驗室檢測常常出現(xiàn)異常，但卻缺乏神經(jīng)癥狀或體征。CSF-VDRL具有高度特異性，但敏感度不夠。如果患者有神經(jīng)癥狀或體征，同時CSF-VDRL（在不存在血液污染的情況下）陽性，可以考慮診斷為神經(jīng)梅毒。如果CSF-VDRL陰性，但是出現(xiàn)神經(jīng)梅毒癥狀、血清學檢測陽性、以及腦脊液細胞計數(shù)和/或蛋白水平異常，需要考慮為神經(jīng)梅毒。在這種情況下，有必要使用CSFFTA-ABS檢測作為額外評價指標。CSFFTA-ABS檢測比CSF-VDRL作為神經(jīng)梅毒診斷的敏感性高，但特異性不高。對于沒有特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者，如果CSFFTA-ABS試驗陰性，神經(jīng)梅毒的可能性不高。

　　3、HIV共感染問題

　　對于大多數(shù)HIV感染者，其梅毒診斷和治療反應的血清學檢測準確可靠。然而，無論HIV感染狀況與否，都可能會出現(xiàn)非梅毒螺旋體抗體檢測的異常結果（即異常地高或低、滴度波動）。當血清學試驗與臨床提示早期梅毒的結果不相符，建議對有感染梅毒風險的患者進行治療，并建議使用其他檢測方法（如皮膚組織活檢及PCR）證實。HIV感染者中CSF白細胞計數(shù)通常升高（>5WBC/mm3）。使用較高白細胞計數(shù)（>20WBC/mm3）作為臨界值會提高神經(jīng)梅毒診斷的特異性。

　　4、梅毒治療藥物選擇問題

　　青霉素的胃腸外給藥是作為所有病期梅毒治療的首選。需要根據(jù)梅毒的病期和疾病的臨床表現(xiàn)選用不同的制劑（如芐星青霉素、普魯卡因青霉素、水劑青霉素）、劑量和治療時間。選擇合適的青霉素制劑對于梅毒的治療非常重要，因為梅毒螺旋體可以持續(xù)存在于隔離區(qū)（例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)和房水），而某些劑型的青霉素進入該區(qū)域能力差。治療晚期潛伏梅毒和三期梅毒需要較長時間，這是由于此期螺旋體分裂周期更慢。對于未知感染時間的潛伏梅毒患者同樣需要較長的治療時間，以確保獲得充分治療?；陂L期臨床經(jīng)驗和隨機對照臨床試驗顯示青霉素對梅毒的治療效果顯著。因此，幾乎所有推薦的青霉素治療梅毒的方法不僅是基于臨床試驗和觀察性研究，而且是幾十年的臨床經(jīng)驗得出的。

　　5、孕期青霉素治療的問題

　　腸外青霉素是妊娠期梅毒唯一有效的治療手段。青霉素過敏的任何階段妊娠期梅毒需要脫敏后用青霉素治療。孕婦在用青霉素治療可能出現(xiàn)吉海反應而造成早產(chǎn)或?qū)е绿壕狡?。吉海反應是一種急性發(fā)熱反應，經(jīng)常伴有頭痛、肌痛、發(fā)熱和其他癥狀，可在任何階段梅毒治療開始后的第一個24小時之內(nèi)發(fā)生。吉海反應常發(fā)生于早期梅毒患者，這可能因為在這個階段患者體內(nèi)存在大量梅毒螺旋體有關。退熱藥可用于治療吉海反應，但未能證實可以防止這種反應的出現(xiàn)。因此治療前需要告知孕婦可能出現(xiàn)的不良反應，以及出現(xiàn)后治療對策，但這不能因為這個原因而阻止或延緩梅毒治療。

　　6、梅毒性伴管理問題

　　只有當皮膚黏膜出現(xiàn)梅毒皮損時，梅毒螺旋體才被認為可以通過性行為傳播。因此，與一期、二期或早期潛伏梅毒患者發(fā)生性接觸的性伴，需要按照以下建議進行臨床和血清學評估以及治療：1）與確診為一期、二期或早期潛伏梅毒的患者在三月內(nèi)有過性接觸者，即使其血清學檢測結果為陰性，仍需要按早期梅毒進行治療。2）與確診為一期、二期或早期潛伏梅毒的患者有過性接觸超過三月以上，如果無法立即獲得血清學結果或無法進行后續(xù)隨訪者，需要按早期梅毒進行治療。如果血清學測試呈陰性反應，則不需要治療。如果血清學試驗是陽性，應根據(jù)臨床和血清學評價以及梅毒的感染階段進行治療。3）在某些梅毒高發(fā)地區(qū)或人群（如MSM），對與有較高的非梅毒螺旋體抗體血清學試驗滴度（即>1：32）的晚期潛伏梅毒患者有性接觸者，應予以治療，因為高滴度可能提示早期梅毒的可能，其性伴需要按早期梅毒進行治療和隨訪。其他感染一年以上梅毒無皮膚黏膜皮損出現(xiàn)，由于經(jīng)性傳播概率很低，其性伴一般無需治療。