中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組組織了國內(nèi)16位色素病學(xué)組委員及國內(nèi)相關(guān)專家，以《白癜風(fēng)治療共識修改稿(2005版)》為基礎(chǔ),經(jīng)反復(fù)討論制定了《白癜風(fēng)治療共識修改稿(2009版)》[1]。我們認為《指南》將對長期工作在門診一線的皮膚科醫(yī)師和全科醫(yī)師都具有非常重要的指導(dǎo)意義。

　　首先我們先談?wù)勚贫ㄖ改系谋匾?。大家都知道，白癜風(fēng)（vitiligo）是一種常見的獲得性、難治性色素障礙性疾病,表現(xiàn)為皮膚、毛發(fā)及粘膜部位不同程度的色素脫失。此病雖然不影響內(nèi)臟，但是嚴重影響患者美觀，給患者本人及其家庭帶來巨大困擾。白癜風(fēng)的患病率約1%左右。我科針對我國六個不同地區(qū)進行的調(diào)查結(jié)果顯示我國總患病率為0.553%[2]。考慮到我國人口眾多，白癜風(fēng)患者的數(shù)目應(yīng)相當(dāng)可觀。多年來，學(xué)術(shù)界對白癜風(fēng)的發(fā)病機制和治療措施進行了廣泛而深入的研究，盡管白癜風(fēng)的病因及發(fā)病機制目前仍未完全明晰，但是有關(guān)白癜風(fēng)的治療措施近10年有了長足的進展，如新型免疫抑制劑、各種光療、手術(shù)療法等在臨床上治療白癜風(fēng)都取得了很好的療效。但令人遺憾的是很多患者求醫(yī)心切，常常全家出動根據(jù)廣告、宣傳等到全國各地、大小醫(yī)院、診所到處就診，有病亂投醫(yī)，結(jié)果是治療不規(guī)律，錢沒少花，但是療效不滿意。而部分皮膚科和全科醫(yī)生對此病的認識也有限，治療有失規(guī)范，甚至沒有根據(jù)患者年齡、分期、分型、病情嚴重程度等特點分別選擇治療方案，影響了患者療效甚至使病情加重。還有個別醫(yī)生認為此病難治，勸患者放棄治療?？紤]到白癜風(fēng)對患者本人及其家庭造成的巨大影響，作為皮膚科醫(yī)生和全科醫(yī)生，我們應(yīng)該積極面對此病，不僅要治療白癜風(fēng)，而且要更早期、更積極地給予患者合理的治療。而目前白癜風(fēng)的治療現(xiàn)狀是，不同的皮膚科醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)療工作者對于白癜風(fēng)的治療存在較大差異，有些治療方法缺少文獻支持，有些甚至對患者有害，所以臨床上特別需要一套切實可行的指南來規(guī)范白癜風(fēng)治療以獲得最佳的治療效果。

　　在介紹指南內(nèi)容之前，我們簡要介紹一下白癜風(fēng)的可能發(fā)病機制以及白癜風(fēng)的臨床分型和分期。白癜風(fēng)在臨床上表現(xiàn)為皮膚、毛發(fā)及粘膜部位不同程度的色素脫失，病理則顯示白斑區(qū)黑素細胞和黑色素減少甚至完全缺如。目前關(guān)于黑素細胞缺失的原因還不清楚，關(guān)于白癜風(fēng)發(fā)病機制研究學(xué)說較多，主要包括自身免疫學(xué)說、遺傳學(xué)說、黑素細胞自身破壞學(xué)說、細胞因子缺乏學(xué)說、神經(jīng)化學(xué)學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說等等。雖然目前單用一種機制很難解釋白癜風(fēng)的發(fā)病，但是多項研究顯示自身免疫異常是白癜風(fēng)發(fā)病、黑素細胞缺失的重要因素，此學(xué)說已得到學(xué)術(shù)界廣泛認可。首先，白癜風(fēng)患者確實存在特異性體液免疫和細胞免疫功能異常。研究表明白癜風(fēng)患者血清中存在針對黑素細胞表面抗原的特異抗體，而且與皮損的面積和活動性相關(guān)[3-4]。Ongenae等[5]研究還表明白癜風(fēng)患者血清中有針對MC膜或胞質(zhì)內(nèi)抗原的自身抗體(抗酪氨酸酶抗體、酪氨酸酶相關(guān)蛋白1抗體、酪氨酸酶相關(guān)蛋白2抗體)。此外，白癜風(fēng)除體液免疫功能異常外，細胞免疫功能也存在異常。研究表明活動性皮損周邊淋巴細胞浸潤明顯，皮損周圍有CD8+的細胞毒T細胞浸潤[6]。Palermo等[7]發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)患者血清中存在針對Melan–A、MART

　　1、酪氨酸酶的特異性細胞毒性T細胞反應(yīng),這些MC特異的CD8+T細胞在體外具有破壞MC能力。Mahmound等[8]應(yīng)用流式細胞儀對34例非節(jié)段型白癜風(fēng)患者血清中T細胞進行計數(shù),發(fā)現(xiàn)CD25和HLA-DR陽性細胞數(shù)在患者中顯著升高,表明活化T細胞參與了發(fā)病。李東寧等[9]研究發(fā)現(xiàn)尋常型進展期白癜風(fēng)患者CD

　　3、CD4水平降低,CD8水平則升高。以上研究均說明細胞免疫異?？赡軈⑴c白癜風(fēng)發(fā)病。臨床研究中也發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)患者發(fā)生其它自身免疫病以及其它自身免疫病病人發(fā)生白癜風(fēng)較一般人明顯增高。白癜風(fēng)患者血清中還可測到多種器官特異性自身抗體。部分白癜風(fēng)患者合并有甲亢、甲狀腺炎、糖尿病、惡性貧血、Addison病、斑禿、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等自身免疫相關(guān)性疾病等,其中最多見的為甲狀腺疾病[10-12]。以上有關(guān)白癜風(fēng)的免疫異常有助于我們理解為什么臨床上可使用皮質(zhì)類固醇激素、新型免疫抑制劑、光療等具有免疫抑制作用的方法治療白癜風(fēng)。當(dāng)然具體治療中我們還應(yīng)該根據(jù)患者的病情、年齡、皮損部位、分期、分型、全身狀況等進行個體化及合理治療。

　　白癜風(fēng)的臨床分期、分型非常重要，將有助于我們治療方案的選擇及療效評價的判定。首先根據(jù)患者病情進展情況可將白癜風(fēng)分為進展期和穩(wěn)定期兩期。進展期判定標(biāo)準(zhǔn)參考VIDA積分（VitiligoDiseaseActivityScore）：最近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大+4；最近3月內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大+3；最近6月內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大+2；最近1年內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大+1；至少1年內(nèi)穩(wěn)定0；至少1年內(nèi)穩(wěn)定且有自發(fā)色素再生-1?？偡执笥?分即為進展期。其次，根據(jù)白癜風(fēng)皮損分布類型、部位、面積等將白癜風(fēng)又分為尋常型和節(jié)段型兩型。尋常型再分為局限型、散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型四個亞型。限局型指白斑局限于某一部位；散發(fā)型為散在多發(fā)性白斑，多對稱分布，總面積不超過體表面積50%；泛發(fā)型為白斑泛發(fā)全身，累及體表面積50%以上；肢端型則指白斑主要分布于肢端、面部。節(jié)段型為皮損沿神經(jīng)節(jié)段分布，發(fā)病兩年內(nèi)快速發(fā)展，以后大多數(shù)患者皮損靜止，保持終生不變。

　　附錄為根據(jù)上述白癜風(fēng)分期、分型等諸多因素專家組制定的2009版白癜風(fēng)治療共識。我個人認為2009版共識有四大特點，第一，共識中特別強調(diào)了白癜風(fēng)早期診斷、早期治療的重要性，以期達到更好的治療效果。第二，共識中強調(diào)了白癜風(fēng)的個體化治療，指出為患者選擇治療措施時要充分考慮到患者的病期、皮損面積、型別、部位、年齡、病程等諸多因素，進而制定安全有效、合理的方案。第三，鑒于白癜風(fēng)病因及發(fā)病機制不明，各種治療方法的療效及副作用各有不同，共識中提出了治療應(yīng)盡可能采取綜合療法(中西醫(yī)相結(jié)合，外用內(nèi)服藥物相結(jié)合，藥物和理療相結(jié)合，藥物和理療及外科手術(shù)療法相結(jié)合)。并且要囑咐患者治療應(yīng)長期堅持，一個療程至少3個月以上。第四，2009版共識中較之2005版增加了許多新的治療白癜風(fēng)的方法，如外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、各種光療、手術(shù)治療等，并對每一種治療方法的適用范圍、具體方法、注意事項、常見的不良反應(yīng)等在細則中進行了詳盡描述，臨床應(yīng)用的實用性更強了。下面將就上述特點加以討論。

　　白癜風(fēng)的早期診斷、早期治療非常重要。一般來講，早期白癜風(fēng)療效好，病程長者治療效果就會相對較差。而白癜風(fēng)的診斷一旦確立，下一步就是要為患者制定個性化的綜合治療方案，并且強調(diào)療程要足夠，至少3個月以上。在制定方案時，共識提出首先要確定患者的病期是穩(wěn)定期還是進展期，再結(jié)合臨床的不同分型確定方案。如共識中提出對于進展期白癜風(fēng)，如為局限型，可局部治療為主，如外用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(他克莫司、吡美莫司)等；局部光療可選窄譜中波紫外線(NB—UVB)、308nm準(zhǔn)分子激光及準(zhǔn)分子光、高能紫外光等。而對于進展期的散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型患者除了局部治療外，還可加用中醫(yī)中藥、免疫調(diào)節(jié)劑治療，VIDA積分>3分考慮系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素。而對于穩(wěn)定期患者，共識中提出可以采用自體表皮移植或黑素細胞移植治療。

　　在臨床工作中對于共識中總原則的掌握非常重要，在總則基礎(chǔ)上可為患者制定合理有效的方案。但是總案還只是個框架，具體實施中還需要注意很多細節(jié)，所以2009版共識中在細則上增加了很多篇幅，便于臨床工作者實際應(yīng)用。治療細則中首先對白癜風(fēng)的激素治療作了指導(dǎo)，如局部外用激素適用于白斑累及面積<10％的進展期皮損。超強效或強效激素，可連續(xù)外用1—3月或在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下使用，或予強、弱效或弱、中效激素交替治療。成人推薦外用強效激素。如果連續(xù)外用激素治療3～4月無復(fù)色，則表明對激素治療療效差，需更換為其他局部治療方法。而系統(tǒng)用激素主要適用于泛發(fā)性進展期白癜風(fēng)患者。成人進展期白癜風(fēng)可小劑量口服潑尼松0．3mg/kg/d，連服l～3個月，無效中止。見效后每2—4周遞減5mg，至隔日5mg，維持3—6個月。或復(fù)方倍他米松1mL，肌內(nèi)注射，每20一30天1次，可用l一4次。當(dāng)然臨床中要根據(jù)患者療效、不良反應(yīng)情況靈活應(yīng)用激素。細則中還對各種光療及光化學(xué)療法進行了詳盡描述如照射劑量、頻率、劑量調(diào)整方法、注意事項、禁忌癥等，便于臨床對照使用，值得細細品讀。細則中增加了外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏治療白癜風(fēng)，為患者提供了更多治療選擇，推薦使用時間為3—6個月，面部和頸部復(fù)色效果最好，并且黏膜和生殖器部位也可以使用，細則中指出這類外用藥沒有激素特別是強效激素引起的副作用，但要注意可能增加的局部感染如毛囊炎等。細則中對于脫色療法也進行了描述，需要強調(diào)的是這種方法只適用于白斑累及面積>95％，對復(fù)色治療的各種方法抵抗，并且在患者本人要求下才可采用。

　　門診工作中，我們常遇到兒童白癜風(fēng)患者，不知如何治療。共識中對此專門作了指導(dǎo)，提出對于<2歲的兒童局限性白斑可采用間歇外用中效激素治療，>2歲的兒童可外用中強效或強效激素。另外局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏等也可用于>2歲兒童白癜風(fēng)的治療。而臨床最為棘手的快速進展期兒童白癜風(fēng)細則推薦采用小劑量激素口服治療，推薦口服潑尼松5—10mg／d，連用2—3周。如有必要，可以在4—6周后再重復(fù)治療一次。

　　細則中還特別強調(diào)在給予患者合理有效治療的同時，還要鼓勵患者解除顧慮、樹立信心、堅持治療，囑咐患者注意避免外傷和暴曬，特別是在進展期。除了白癜風(fēng)的治療外，患者還要注意伴發(fā)疾病的治療，如前面提到的自身免疫性疾病等。另外補充維生素B，維生素E，葉酸，鋅劑，鈣劑，硒等對白癜風(fēng)治療可能有一定幫助。

　　共識的最后附注也很重要，應(yīng)仔細閱讀?？紤]到本病的復(fù)雜及難治性，共識中強調(diào)治療中可能遵循了本治療指南但是并不能保證所有患者都能取得滿意療效，另外治療指南中并非包括了目前所有白癜風(fēng)的治療方法。此外某些藥物(如他克莫司、吡美莫司、卡泊三醇等)的藥物說明書中并未包括對白癜風(fēng)的治療，但國內(nèi)外已有大量文獻證明這些藥物對白癜風(fēng)是有效的。這些補充說明可以幫助醫(yī)生更好跟患者溝通，解除患者顧慮。

　　總之，只要我們根據(jù)指南及白癜風(fēng)患者的具體情況進行合理、有效、安全的個體化治療，大多數(shù)白癜風(fēng)患者都能獲得較好的效果，重現(xiàn)美麗膚色。